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电梯，做为城市人的垂直交通工具，当今已与每个人密切相关，而电梯的质量问题，更是关乎人的生命。确保电梯安全运行，涉及设计、生产、维保、管理等多个方面，但安全的源头，首先应该是设计阶段。

 2015年7月26日10点10分，年轻母亲向柳娟带孩子乘坐湖北荆州市安良百货电梯扶梯时，在行到上一层地面时，一脚踩在与前沿板链接松动的盖板上，盖板末端发生翻转，向女士坠入上机房驱动站内防护挡板与梯级回转部分的间隙内并被卷入梯级，其间，吞进半身的母亲奋力将儿子递上高处地面，工作人员迅速将孩子抱起放到安全地带并试图将向女士拉出，但最终失败、遇难。事故过程仅仅9秒，事发2分钟后，检修人员按停电梯。

事故发生后，荆州市质监局根据该市安委会意见，成立了由湖北特检院专家和荆州市质监局有关人员组成的事故技术调查组，对事故进行了原因分析：

直接原因

自动扶梯两端分别为上机房和下机房。上机房为启动机房，下机房为转向机房，本次事故发生在上机房处。上机房盖板一共由３块组成，靠近梯级的第１块为前沿板，后面两块分别为盖板１和盖板２。自动扶梯正常运行情况下，前沿板与盖板１之间紧密连接。发生事故时，当事人踏在已松动翘起的盖板１最末端时，盖板发生翻转，当事人坠入上机房驱动站内防护挡板与梯级回转部分的间隙内。报告认定，事故发生的直接原因为前沿板与盖板１之间连接出现松动，导致事故发生。

间接原因

一是安良百货集团有限公司商场工作人员发现故障后应急处置措施不当。据监控视频显示，发生事故５分钟前，该商场工作人员发现盖板有松动翘起现象，报告后未得到有效指令，未采取停梯等有效应急处置措施。二是安良百货集团有限公司安全生产主体责任未落实到位。公司在电梯安全监管大会战自查工作中未落到实处，并缺少对员工进行电梯应急培训和演练，导致事故现场工作人员未能及时关停电梯。

最终公布的调查结论是：

主要原因：电梯产品盖板设计不合理。申龙电梯股份有限公司该类型产品盖板结构设计不合理，产品安装成型后三盖板间水平活动范围过大。与此同时，申龙电梯股份有限公司涉及事故的3块盖板尺寸与图纸不符，实际尺寸比图纸设计尺寸短2厘米，从而导致松动和翘起。

次要原因：湖北德富机电设备有限公司质量体系运行不够规范，维保记录填写不全。

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》，事故调查组最后认定，申龙电梯股份有限公司和湖北安良百货集团有限公司对此次事故应负主要责任，湖北德富机电设备有限公司对此次事故负相关次要责任。

随后，质检总局特种设备局发布《关于立即开展自动扶梯与自动人行道安全检查的紧急通知》，要求各地质监部门督促电梯使用、维保单位在8月10日前对自动扶梯与自动人行道逐台进行针对性检查，重点检查盖板、楼层板、防护挡板与梳齿板等，一旦发现事故隐患，应当立即停止使用。

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看到这里，似乎是觉得此次事故的调查处理及后续的整改防范工作已经基本完成。但你是否发现此次事故中的关键隐患问题，即：盖板设计不合理的问题是否已经得到整改？在后续举一反三的大规模的电梯隐患问题检查中，是否还发现了类似的问题，是否整改，或者准备整改？对自动扶梯与自动人行道逐台进行针对性的检查，是检查盖板、楼层板、防护挡板与梳齿板是暂时性的是否有隐患问题，还是设计上是否有隐患问题？以上种种，我们好像没有看到相关的公开信息。

在设备设施的安全管理中，本质安全是预防为主的根本体现，也是安全生产的最高境界。本质安全的核心，就是通过设计等手段，使生产设备或生产系统本身具有安全性，即使在误操作或发生故障的情况下，也不会造成事故。

在此次事故中，如果把电梯盖板这个潜在极大危险性的部位设计成为其它固定式的结构，而非只是平铺在两个平台之间，即使是安全制动失灵，也很难出现电梯“张嘴吃人”的危险。

对安全隐患问题的分析查找、整改防范中，是抓源头，抓主要矛盾，还是绕开主要问题，关注其它？对安全管理极为严格的日本做出了示范。

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2012年11月，一名女子乘坐迅达电梯时遭遇意外身亡后，日本政府检查了全国5500多部迅达电梯，要求业主对出事同型号的500多部电梯加装安全设施，并提交改装计划。否则，将下令禁止使用该种电梯。

日本东京警方还拆卸了发生事故的迅达电梯的零部件，反复进行试验，研究故障究竟出在什么地方。

为保障电梯在紧急情况下的安全，日本建筑基础法施行令第129条规定，公共场所设施的扶梯除必须安装切断动力后自动停止装置、电梯入口处的紧急停止按钮外，梯级和扶手间卷入衣物等后也要有自动停止装置、移动扶手内卷入异物后自动停止装置等安全装置，此举极大的保障了电梯乘用安全，减少的电梯事故。

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其实，我国在GB16899-1997《自动扶梯和自动人行道的制造与安装规范》与新标准GB16899-2011中，也有对检修盖板的要求：在安全设计方面，“盖板固定设计，应牢固，防震，稳定并且在一般的情况下不能自由移动，变形，翘起。在打开桁架区域的检修盖板时，自动扶梯应强制地机械断开的安全开关，自动扶梯停止运行。任何时候检修盖板的打开或移动（盖板没有安装到位），自动扶梯应有安全保护措施，停止运行。”

不知电梯生产厂家是如何照此标准设计生产的，又是如何通过设计、检验的，类似的情况，其它电梯厂家的产品是否也存在?希望相关部门对此有足够的重视、监督与检查。